公立醫院改革是醫改的重點和難點。在1月7日~8日召開的全國衛生工作會議上，衛生廳局長們圍繞公立醫院改革的方方面面展開熱烈討論。

　　在與會的衛生廳局長們看來，不論是破除以藥補醫、改革服務補償機制，還是建立現代醫院法人治理結構、推進人事分配制度改革，公立醫院改革歸根到底就是兩條：一是體現政府舉辦公立醫院的責任，保障公立醫院的建設與運營;二是體現醫療機構的公益性，保證醫療服務的有效提供。前者的核心是投入問題，后者的關鍵是投入的有效利用問題。而區域衛生規劃，是兩者發揮效能的關鍵。

　　天津市衛生局局長王賀勝：我最關注的就是如何科學制定和實施區域衛生規劃，這是謀劃和思考工作的基礎和前提。對于一個地區而言，政府對于公立醫院的投入多少，是總量問題;如何投，是投入渠道、方式和方法問題。這需要給政府一個明確的界定。同樣，公立醫院提供有效服務，究竟怎么定位服務的功能、范圍、重點和數量?這些問題才是推進公立醫院改革的最基礎、最核心、最本質、最需要回答的問題。這些東西都沒搞清楚，我們的改革只能是治標不治本。

　　河南省衛生廳廳長劉學周：河南有些省級醫院自身規模已經很大，但還是到處圈地，增加床位。包括一些政府領導也都認為，大醫院床位供不應求，為什么不能擴張?所以，一些醫院在政府領導的直接支持下，往往是樓蓋起來了，才到衛生行政部門備案，衛生行政部門審批慢了，政府領導都來過問。在目前的國情下，衛生行政部門沒有實際控制力。所以我建議，衛生部應該組織研究制定一個標準，明確一定區域、一定范圍內，到底需要多少公立醫院，以及規模、床位等。這是下一步公立醫院改革的基礎性工作。

　　海南省衛生廳廳長白志勤：在醫療布局上，鼓勵社會辦醫的政策也應有所突破。目前，醫改對社會辦醫的政策不少，但管用的、可操作性強的措施不多。現在很多社會資本對投資醫療衛生領域仍持觀望態度，問得多，干得少。相關部門應該有更細化的稅務、工商、運營方面的政策措施，同時探索公辦民營、民辦民營、公辦民管等多種辦醫模式，將社會辦醫的資金優勢和公立醫院的技術優勢有效結合。

　　在“大衛生”下實現管辦分開

　　在今年的全國衛生工作會議上，衛生部部長陳竺首次旗幟鮮明地提出：要在大衛生框架內探索管辦分開的有效實現形式。在分組討論中，多位衛生廳局長認為，這一提法為今后的改革指明了方向。

　　上海市衛生局局長徐建光：早在2006年，上海市就在全國率先成立了獨立于衛生局之外、專職管理市級公立醫院的上海市申康醫院發展中心。經過幾年探索和逐步調整，目前，申康中心的理事長由衛生局局長兼任，基本形成了大衛生框架下的公立醫院管辦分開模式。過去，對于醫院的管辦職能主要集中于衛生局醫政處，由于人員少、工作雜，眉毛胡子一把抓，很難做好監管和服務。建立一個相對獨立、對醫療機構進行資產管理和精細化管理的機構，使衛生廳(局)著力于對醫院的整體規劃、執行許可設置和準入、標準制定等監管工作。在大衛生框架下探索管辦分開，可以說是在各地探索中取得的基本共識。

　　廈門市衛生局局長楊叔禹：醫院管理局究竟應該如何建立，在廈門市一直存有爭議。過去幾年，各地進行了形式各異的嘗試，其中將醫管局拿出大衛生框架的做法，出現了很多共性問題：不僅機構重疊，兩個管理部門也很難厘清各自的職責，管理成本不降反升，管理機構之間相互扯皮。在出現突發事件時，衛生主管部門統一協調衛生資源的力度也必然有所減弱。

　　破除以藥補醫需要政策跟進

　　公立醫院綜合改革取消藥品加成后，醫院收入結構的變化，既影響到醫院內部醫務人員的收入分配方式，又會導致流通領域一系列的變化。衛生行業如何適應這種變化，是與會的衛生廳局長們討論的熱點。

　　浙江省衛生廳廳長楊敬：浙江省縣級醫院改革中，最引人關注的是在取消藥品加成之后，通過調整服務價格對醫院進行補償。對于醫務人員而言，隨著醫院收入結構的改變，醫療服務的價值也會越來越受到尊重。但是，公立醫院改革正好和事業單位的收入分配改革撞在一起，在一些操作環節上會有沖突。有的公立醫院實行人員績效工資改革之后，設置了封頂線。從積極角度看，這體現了一次分配的公平。但從另一個角度看，醫療機構不能完全和學校這樣的機構等同，這樣的分配機制不利于調動醫務人員，特別是一線和高水平技術骨干的積極性。這次衛生工作會提出了要完善公立醫院人事分配制度，提高醫院人員經費占業務支出的比例，提高醫務人員待遇。但如果不從中央層面改革相關的人事制度，不從政策層面明確公立醫院收入分配改革的具體細節，這項工作就很難開展。

　　上海市衛生局局長徐建光：取消以藥補醫機制只是公立醫院改革的第一步。改革真正的深水區在于陳竺部長在講話中著重提出的要擠干流通領域的“水分”。這涉及流通領域的招標采購、供應鏈等多層改革，會涉及方方面面的利益，甚至會引發很多醫藥生產企業關停并轉。這個利益如何調整，真正考驗著政府的智慧和決心，但這又是改革的一個總體方向，對于可能出現的問題，我們應該有預計、有準備。

　　安徽省衛生廳廳長高開焰：縣級公立醫院改革的關鍵點之一，是建立藥品供應保障機制。其中最大的難點，就是推行統一藥品招標采購機制。目前，安徽省縣級醫院所用藥品以省為單位實行“五統一”，即統一縣級公立醫院集中采購目錄、統一縣級公立醫院基本用藥目錄、統一網上招標采購、統一按規定比例使用、統一實行零差率銷售。

　　遼寧省衛生廳廳長王大南：不妨允許通過二次議價，把藥品流通領域的“水分”轉變成醫院發展經費，提高醫務人員的酬勞。

　　讓優質資源“沉下去”

　　今年的全國衛生工作會議提出，要探索通過醫療服務聯合體等形式，推進醫院與社區一體化、縣鄉和鄉村一體化，引導醫療資源向農村和基層流動，帶動基層服務能力和水平的提升，改善基本醫療衛生服務的便利性和可及性。多位衛生廳局長表示，公立醫院改革不能僅局限于醫院本身，只有通過集團化、網絡化體系，將優質醫療資源延伸到基層，才是真正發揮了公立醫院的公益性。

　　湖北省衛生廳廳長楊有旺：為了構建醫療服務新格局，從2012年9月開始，湖北省明確規定未經轉診的患者直接到縣級醫院就診，醫保和新農合將不予報銷。我們期望通過這種帶有強制性的報銷政策，引導群眾合理就醫。報銷政策讓患者留在基層，但如果基層服務能力跟不上，老百姓也不會買賬。為此，我們在基層推進一種新的醫療服務模式，形成由縣級醫院、基層醫療衛生機構以及村衛生室一體化分工合作的縣域醫療集團。有了縣級醫療衛生服務區域一體化的推進，優秀人才、優質資源就可以逐步向基層輻射，縣、鄉、村之間的服務水平、服務能力的差異進一步縮小，也釋放了縣域內各級醫療機構的服務潛力，提升了服務質量，反過來也能夠促進群眾就醫習慣的轉變。

　　遼寧省衛生廳廳長王大南：我們之前的醫療集團搞得很多，但僅僅建立市場導向的以醫療服務為紐帶的松散的醫院集團還遠遠不夠，我們下一步的設想是，通過上級醫院對下級醫院的管理介入，在全市范圍內建立2個~3個政府導向的以運營和管理為紐帶的緊密型醫院集團。具體的做法是：成立醫療集團，讓大醫院去托管和代管社區衛生服務中心，在技術下沉的同時實現管理下沉，幫助基層醫院將有限醫療資源放大。更重要的是，城市大醫院醫生要以排班制的形式到社區掛牌出診，起到全科醫生的導診分診作用，真正把基層醫院的診療水平帶起來，收入水平帶起來，把老百姓的認可度提上去。在這個過程中，當地政府部門的角色則是注重行業監管，把監測服務人群滿意度作為評價醫療集團的最重要抓手，同時確保國有資產的保值增值。一旦醫療集團真正運轉起來，未來我們將繼續考慮和醫保部門協調，如果實現醫保對集團的總額結算，那么社區醫院甚至區醫院就將成為大醫院真正意義上的前哨和慢性病部，醫療集團的作用和意義也將更好地顯現出來。