一、十二指腸類癌的治療及預后

　　(一)治療

　　本病以手術治療為主。

　　1、手術治療 局部切除適用于直徑<1cm、遠離十二指腸乳頭的腫瘤，如腫瘤較大呈浸潤性生長，或位于十二指腸乳頭周圍，應行胰頭十二指腸切除術。對類癌肝轉移，可在切除原發灶同時切除肝轉移灶。肝內廣泛轉移者可行肝動脈結扎或栓塞治療。

　　2、非手術治療

　　(1)對癥治療：類癌綜合征病例可用二甲麥角新堿和可待因控制癥狀，前者易引起腹膜后纖維化。腹瀉難以控制可用對氯苯丙氨酸(parachloropheny lalanine)，4.0g/d，但可能引起肌肉痛和情緒低落。

　　(2)藥物化療：廣泛轉移病例可用多柔比星(阿霉素)、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)、硫酸長春堿(長春花堿)、甲氨蝶呤、環磷酰胺等可有一定療效。最近研究表明鏈佐星(鏈脲霉素)療效最好，單獨用賽庚啶(cypreheptadine)亦有療效。放療可緩解骨轉移所引起的疼痛，但不能使腫瘤消退。

　　(二)預后

　　判斷類癌的良惡性不全取決于細胞形態，主要取決于有無轉移。一般認為腫瘤轉移與其大小有關，腫瘤小于1cm者轉移率為2%，1～2cm者轉移率為50%，超過2cm者則80%～90%有轉移。

　　二、十二指腸腺癌的治療及預后

　　(一)治療

　　十二指腸腺癌原則上應行根治切除術，其術式可根據癌腫的部位和病期選用十二指腸節段切除或胰頭十二指腸切除等術式。對于不能切除的腫瘤可采用姑息性膽腸引流或胃腸引流等術式。據文獻報道，20世紀90年代以后，十二指腸腺癌而行胰頭十二指腸切除率上升至62%～90%，使術后5年生存率達到25%～60%。由于胰頭十二指腸切除符合腫瘤手術治療、整塊切除和達到淋巴清除的原則，同時有良好的治療效果，目前已基本被公認為治療十二指腸癌的標準術式。現對幾種常用術式及注意事項介紹如下：

　　1、胰頭十二指腸切除術 十二指腸腺癌手術時，淋巴結轉移率為50%～65%，盡管很多作者認為淋巴結陽性并不影響術后生存率，但胰頭十二指腸切除因其能廣泛清除區域淋巴結而倍受推崇。隨著手術技巧的提高和圍術期管理的加強，胰頭十二指腸切除術后死亡率降至10%以下。胰頭十二指腸切除術包括保留幽門和不保留幽門兩種基本術式，應根據腫瘤所在部位和生長情況加以選擇。但應注意的是：十二指腸腺癌行胰頭十二指腸切除術后較之胰腺或膽管病變行胰頭十二指腸切除有更高的并發癥發生率，如胰漏等，其機制可能與軟胰結構(soft texture)即胰腺質地正常、胰管通暢有關。一般認為，原發十二指腸癌行胰頭十二指腸切除術應注意下列各點：

　　①采用套入式(Child)法的胰空腸端端吻合為好，特別是胰管不擴張者更為適宜。

　　②十二指腸腫瘤侵及胰腺鉤突部機會較少。因此，處理鉤突部時在不影響根治的原則下，可殘留薄片胰腺組織貼附于門靜脈，較有利于手術操作。另外，分離其與門靜脈和腸系膜上靜脈間細小血管支時，不可過度牽拉，避免撕破血管或將腸系膜上動脈拉入術野將其損傷。門靜脈保留側的血管支需結扎牢固，采用縫合結扎更加妥善。

　　③不伴梗阻性黃疸者，膽胰管常不擴張。因此，經膽管放置細T管引流，其橫臂一端可經膽腸吻合口放入曠置的空腸襻內，另一端放在近側膽管，有助于減少膽腸、胰腸吻合口瘺的發生。

　　④伴有營養不良、貧血、低蛋白血癥者，除考慮短期TPN治療外，術中宜于空腸內放置飼食管(經鼻或行空腸造瘺置管)以備術后行腸內營養，灌注營養液和(或)回收的消化液如膽、胰液等，頗有助于術后病人的恢復。

　　⑤對高齡或伴呼吸系統疾病者，應行胃造瘺術。

　　⑥術后應加強防治呼吸系統并發癥，尤其是肺炎、肺不張等，采用有效的抗生素，鼓勵咳嗽和床上活動等措施。

　　2、節段性十二指腸管切除術 本術式選擇適當，能達到根治性切除的目的，其5年生存率不低于胰頭十二指腸切除術的效果，且創面小，并發癥少，手術死亡率低。此術式主要適用于水平部、升部早期癌，術前及術中仔細探查，必須確定腸壁漿膜無浸潤，未累及胰腺，區域淋巴結無轉移。充分游離十二指腸外側緣，切斷十二指腸懸韌帶，游離十二指腸水平部和升部，切除包括腫瘤在內的十二指腸段及淋巴引流區域組織，在腸系膜上血管后方將空腸遠側端拉至右側，與十二指腸降部行端端吻合。若切除較廣泛，不可能將十二指腸行端端吻合時，也可行Roux-en-Y空腸、十二指腸和空腸、空腸吻合術。

　　3、乳頭部腫瘤局部切除術 對腫瘤位于乳頭部的高齡病人或全身情況欠佳不宜行胰頭十二指腸切除術者，可行乳頭部腫瘤局部切除術。手術要點為：

　　①縱行切開膽總管下段，探查并明確乳頭及腫瘤的部位。通過膽總管切口送入乳頭部的探條頂向十二指腸前壁做標志，在其上方1cm處切開做一長5cm的縱行切口，也可做橫行切口，在腸腔內進一步辨認乳頭和腫瘤的關系。

　　②在十二指腸后壁乳頭腫瘤上方，可見到膽總管的位置，在牽引線支持下，距腫瘤約1cm處切開十二指腸后壁和膽總管前壁，并用細純絲線將兩者的近側切端縫合，其遠側切端亦予以縫合作牽引乳頭部腫瘤。用相同的方法，距腫瘤1cm的周邊行邊切開邊縫合十二指腸后壁和膽總管，直至將腫瘤完整切除。在12點～3點方向可見胰管開口，分別將其與膽總管和十二指腸后壁縫合，在切除腫瘤的過程中，小出血點可縫扎或用電凝止血。切除腫瘤后，創面需徹底止血。

　　③經胰管十二指腸吻合口置一口徑適宜、4～5cm長的細硅膠管，納入胰管內支撐吻合口，并用可吸收縫線將其與胰管縫合一針固定。經膽總管切口置T管，其橫壁一端置入近側肝管，另一端伸向并通過膽總管十二指腸吻合口，入十二指腸腔內，起支撐作用。橫行縫合十二指腸前壁切口和膽總管切口，T管從后者引出。

　　④切除膽囊，放置腹腔引流管關腹。

　　⑤乳頭部腫瘤局部切除，不僅要求完整切除腫瘤，而且邊緣不殘留腫瘤組織，應行冰凍切片檢查協助診斷。

　　⑥在完成膽總管、胰管與十二指腸后壁吻合之后，如果已放置T管，可不必再行膽總管十二指腸側側吻合術。但應保留T管3～6個月以上。

　　⑦術后應加強預防胰瘺、膽瘺、胰腺炎和出血等并發癥。使用生長抑素、H2受體阻滯藥等。筆者曾有1例十二指腸乳頭部腺癌經局部切除后3年復發，再次手術局部切除后共生存近5年。

　　4、胃大部分切除術 對十二指腸球部的早期癌，病灶靠近幽門可采用本術式。注意切緣必須距腫瘤2cm以上，不要誤傷周圍重要結構。

　　放療、化療對十二指腸腺癌無顯著療效，個別報道化療能延長存活時間，可在術中或術后配合使用。

　　(二)預后

　　十二指腸腺癌總的預后較胰頭癌與膽總管下段癌好。其手術切除率70%以上，根治性切除后5年生存率為25%～60%。但不能切除的十二指腸癌預后差，生存時間一般為4～6個月，幾乎無長期生存病例。而十二指腸癌根據發生的部位不同其預后亦有差異，一般認為發生于十二指腸第3、4段的腺癌預后比發生于第1、2段者預后好，其原因認為有如下3點：

　　①生物學特征不同，第3、4段腫瘤生物學特征表現為中腸特性，而第1、2段表現為前腸特性。

　　②第3、4段腫瘤臨床發現常相對較早，即使腫瘤雖已突破固有肌層，但常不侵犯周圍器官而僅侵及周圍脂肪組織。

　　③第3、4段腺癌由于可行腸段切除而手術死亡率低。有很多資料顯示，十二指腸腺癌預后與淋巴結陽性與否、腫瘤浸潤的深度、組織學分化程度及性別等無關。但有胰腺等侵犯，被認為是導致局部復發和致死的原因。